Chirurgie de l’infertilité

Dans certaines situations, un traitement médical seul ne suffit pas à permettre une grossesse.
Une anomalie anatomique peut empêcher la rencontre entre l’ovocyte et les spermatozoïdes ou gêner l’implantation de l’embryon. La chirurgie a alors pour objectif de corriger cette anomalie afin de restaurer, lorsque cela est possible, une fertilité naturelle ou d’améliorer les chances de succès d’une aide médicale à la procréation.
Aujourd’hui, la grande majorité des interventions sont réalisées par des techniques mini-invasives, avec des douleurs limitées et un retour rapide à domicile. Le choix de la méthode dépend toujours de la pathologie rencontrée et est discuté avec votre chirurgien.

L’hystéroscopie consiste à introduire une caméra très fine dans l’utérus en passant naturellement par le vagin. Aucun geste n’est réalisé à travers le ventre.
Cet examen permet d’observer directement la cavité utérine, là où se déroule l’implantation de l’embryon. Il est particulièrement utile lorsque des difficultés d’implantation sont suspectées ou après plusieurs échecs de grossesse.
Grâce à cette technique, le médecin peut diagnostiquer et traiter dans le même temps :

L’hystéroscopie consiste à introduire une caméra très fine dans l’utérus en passant naturellement par le vagin. Aucun geste n’est réalisé à travers le ventre.
Cet examen permet d’observer directement la cavité utérine, là où se déroule l’implantation de l’embryon. Il est particulièrement utile lorsque des difficultés d’implantation sont suspectées ou après plusieurs échecs de grossesse.
Grâce à cette technique, le médecin peut diagnostiquer et traiter dans le même temps :

Contrairement à l’hystéroscopie qui regarde l’intérieur de l’utérus, la cœlioscopie permet d’observer l’extérieur de l’utérus et l’ensemble du pelvis (trompes, ovaires, péritoine).
Elle est réalisée sous anesthésie générale à l’aide d’une caméra introduite par de petites incisions de quelques millimètres au niveau de l’abdomen.
Cet examen permet notamment :

Pendant l’intervention, un colorant peut être injecté dans l’utérus afin de vérifier si les trompes sont perméables.
La sortie a lieu le plus souvent le jour même ou le lendemain, avec une récupération rapide.

Dans certaines situations plus complexes, la chirurgie peut être réalisée à l’aide d’un robot chirurgical Da Vinci.
Il s’agit toujours d’une cœlioscopie, mais le chirurgien pilote des instruments extrêmement précis depuis une console.
Cette technique permet d’intervenir avec une grande finesse, notamment pour :

L’objectif est d’éviter une chirurgie ouverte lorsque cela est possible tout en améliorant la précision du geste.

Plus rarement, la chirurgie mini-invasive n’est pas possible, en particulier lorsque l’utérus comporte de très nombreux fibromes.
Une intervention par ouverture abdominale, comparable à une cicatrice de césarienne, peut alors être nécessaire afin de retirer les fibromes et reconstruire l’utérus.
L’hospitalisation dure en moyenne deux jours et un arrêt de travail d’environ deux semaines est généralement nécessaire.

Plus rarement, la chirurgie mini-invasive n’est pas possible, en particulier lorsque l’utérus comporte de très nombreux fibromes.
Une intervention par ouverture abdominale, comparable à une cicatrice de césarienne, peut alors être nécessaire afin de retirer les fibromes et reconstruire l’utérus.
L’hospitalisation dure en moyenne deux jours et un arrêt de travail d’environ deux semaines est généralement nécessaire.

Certains fibromes peuvent altérer la fertilité en perturbant la vascularisation de l’utérus ou l’implantation embryonnaire.
La radiofréquence est une technique récente permettant de traiter ces fibromes sans les retirer chirurgicalement. Sous contrôle échographique vaginal, une fine aiguille est introduite directement dans le fibrome. Une chaleur contrôlée est alors délivrée pendant quelques minutes, ce qui détruit progressivement le tissu du fibrome.
Celui-ci diminue ensuite lentement de volume au cours des mois suivants.
Cette technique est particulièrement adaptée pour des fibromes de taille intermédiaire (environ 3 à 8 cm) chez les patientes souhaitant préserver leur fertilité.
L’intervention est ambulatoire et les suites sont généralement très simples.

Lorsque les examens suggèrent un problème au niveau des trompes, il peut être proposé un bilan endoscopique complet associant hystéroscopie et cœlioscopie au cours de la même anesthésie.
Dans un premier temps, l’intérieur de l’utérus est exploré et une biopsie de l’endomètre est réalisée afin d’éliminer une inflammation chronique pouvant empêcher l’implantation.
Ensuite, un colorant est injecté dans l’utérus afin de vérifier la circulation à travers les trompes.
Si une obstruction est confirmée, différentes techniques peuvent être réalisées :

L’objectif est de restaurer un fonctionnement naturel lorsque cela est possible.

Dans certaines infertilités masculines, aucun spermatozoïde n’est retrouvé dans le sperme. Cela ne signifie pas toujours qu’ils ne sont pas produits : ils peuvent simplement être bloqués dans les voies d’excrétion.
Dans ce cas, un prélèvement chirurgical permet souvent d’en récupérer afin de réaliser une fécondation in vitro avec micro-injection (ICSI). Ce prélèvement se déroule au bloc opératoire en présence d’une biologiste de la reproduction qui confirme la présence de spermatozoïdes au prélèvement.

Ponction épididymaire transcutanée
Lorsque les canaux sont bouchés, les spermatozoïdes sont souvent présents dans l’épididyme.
Un prélèvement à l’aiguille est alors réalisé. Les suites sont simples et le patient rentre le jour même.

Biopsie testiculaire
Si cette technique échoue ou si la production est altérée, un prélèvement directement dans le testicule est réalisé sous anesthésie générale.
Les spermatozoïdes récupérés sont congelés en paillettes (une paillette suffit généralement pour une tentative de FIV-ICSI).
Un contrôle post-opératoire est réalisé quelques jours plus tard.
En cas de problème le week-end, il faut consulter les urgences de l’hôpital Pasteur et demander l’urologue d’astreinte.

Un rendez-vous de contrôle est systématiquement prévu afin :

La stratégie pour obtenir une grossesse naturelle ou assistée est alors adaptée à la situation de chaque couple.